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Consultation on-line

Attention, cette consultation gratuite est uniquement destinée à vous donner une orientation quant aux possibilités thérapeutiques. Elle ne saurait, en aucun cas, remplacer une consultation de vive voix, qui doit toujours avoir lieu. Les données que vous transmettrez seront traitées strictement confidentiellement et ne serviront "à aucune autre fin que vous renseigner".

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Consultation pour les rides et l'estéthique.

- Coordonnées personnelles

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Sexe :
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- Informations personnelles


Taille : (cm)
Fumeur : non oui
Poids : (Kg)
Depuis : (années)



Donnez comme réponse une valeur allant de 1 à 4
1 = jamais
2 = un peu
3 = moyennement
4 = Beaucoup

- Questionnaire général

Avez-vous ?

Relâchement des paupières ? 1    2    3    4   
Rides de la patte d'oie ? 1    2    3    4   
Rides frontales ? 1    2    3    4   
Rides intersoucilières ? 1    2    3    4   
Rides autour de la bouche ? 1    2    3    4   
Plis d'amertume ? 1    2    3    4   
Relâchement cutané du visage ? 1    2    3    4   
Amincissement des lèvres ? 1    2    3    4   
Tâches brunes dans le visage ? 1    2    3    4   
Tâches brunes sur les mains ? 1    2    3    4   
Tâches brunes dans le décolleté ? 1    2    3    4   
Sillons nasogéniens inesthétiques ? 1    2    3    4   
Cicatrices ? 1    2    3    4   
Acné ? 1    2    3    4   
Rides et ridules de la lèvre supérieure ? 1    2    3    4   
Teint brouillé ? 1    2    3    4   
Décolleté ridé ? 1    2    3    4   
Cellulite ? 1    2    3    4   
Culotte de cheval ? 1    2    3    4   
Dépôts graisseux inesthétiques
sur la face interne des genoux ?
1    2    3    4   
Dépôts graisseux inesthétiques
sur la face interne des cuisses ?
1    2    3    4   
Dépôts graisseux inesthétiques
sur les hanches ?
1    2    3    4   
Dépôts graisseux inesthétiques
sur le ventre ?
1    2    3    4   
Dépôts graisseux inesthétiques
sur le menton ?
1    2    3    4   
Dépôts graisseux inesthétiques
sur les bras ?
1    2    3    4   
- Zone libre
Remarques ou signes particuliers de viellissement

 

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