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Consultation on-line

Attention, cette consultation gratuite est uniquement destinée à vous donner une orientation quant aux possibilités thérapeutiques. Elle ne saurait, en aucun cas, remplacer une consultation de vive voix, qui doit toujours avoir lieu. Les données que vous transmettrez seront traitées strictement confidentiellement et ne serviront "à aucune autre fin que vous renseigner".

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Consultation anti-âge.

- Coordonnées personnelles

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- Informations personnelles


Taille : (cm)
Fumeur : non oui
Poids : (Kg)
Depuis : (années)



Donnez comme réponse une valeur allant de 1 à 4
1 = jamais
2 = un peu
3 = moyennement
4 = Beaucoup

- Questionnaire général

Avez-vous ?

Des troubles de la mémoire ? 1    2    3    4   
Perdu du poids ? 1    2    3    4   
Une perte de l'appétit ? 1    2    3    4   
Des douleurs articulaires ? 1    2    3    4   
Les yeux secs, une peau sèche ? 1    2    3    4   
Une tendance à prendre du ventre ? 1    2    3    4   
Un relâchement musculaire ? 1    2    3    4   
Une récupération difficile après l'effort ? 1    2    3    4   
Des problèmes de digestion ? 1    2    3    4   
Un lever difficile ? 1    2    3    4   
Une tendance à prendre du poids ? 1    2    3    4   
Des réveils fréquents la nuit ? 1    2    3    4   
L'impression de paraître plus vieux que vôtre âge ? 1    2    3    4   
Une lenteur de réflexion ? 1    2    3    4   
Un bronzage difficile ? 1    2    3    4   
De l'anxiété ? 1    2    3    4   
Une tendance à perdre vos cheveux par plaques ? 1    2    3    4   
Une difficulté à réagir au stress ? 1    2    3    4   
Une tendance aux allergies ? 1    2    3    4   
Les paupières tombantes ? 1    2    3    4   
Une peau du visage relâchée et fine ? 1    2    3    4   
Une fatigue le soir et lors de stress dans la journée ? 1    2    3    4   
Une fatigue au repos disparaissant avec l'activité ? 1    2    3    4   
Les articulations raides le matin au lever ? 1    2    3    4   


- Questionnaire réservé aux hommes


Avez-vous ?
Un visage relâché et ridé ? 1    2    3    4   
Un manque d'élan vital ? 1    2    3    4   
Une baisse de libido ? 1    2    3    4   
Une gynécomastie (graisse dans les seins) ? 1    2    3    4   
Un manque d'assurance ? 1    2    3    4   
Une baisse de vos performances sexuelles ? 1    2    3    4   



- Questionnaire réservé aux femmes

Avez-vous ?
Des rides verticales autour de la bouche ? 1    2    3    4   
Trop de pilosité sur le visage ? 1    2    3    4   
Des yeux irrités et secs ? 1    2    3    4   
Des bouffées de chaleur ? 1    2    3    4   
Une fatigue permanente ? 1    2    3    4   
Une tendance à la dépression ? 1    2    3    4   
Un manque de désir sexuel ? 1    2    3    4   
Des règles abondantes ? 1    2    3    4   
De la nervosité et de l'irritabilité ? 1    2    3    4   
De l'anxiété ? 1    2    3    4   
Un sommeil mouvementé ? 1    2    3    4   
Des règles régulières ? 1    2    3    4   
Une tendance aux crises de colère ? 1    2    3    4   
Un visage relâché et ridé ? 1    2    3    4   
Une tendance à l'accumulation de graisse au niveau de l'abdomen ? 1    2    3    4   
Une baisse de la libido ? 1    2    3    4   
De la graisse accumulée en culotte de cheval ? 1    2    3    4   


- Zone libre

Remarques ou signes particuliers de viellissement

 

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